ADOS-2 - Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna IWRD Gdańsk

Zapis ze strony

Imię i nazwisko dziecka *

Data urodzenia dziecka *

Imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego dziecka *

Telefon kontaktowy *

Adres email *

Czy jest to Państwa pierwsza wizyta w NPPP IWRD?*

Tak

Nie

Jaki jest powód wizyty w poradni? Co Państwa zaniepokoiło? *

Czy dziecko posiada opinię o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju (WWR)?*

Tak

Nie

Czy dziecko posiada diagnozę?*

Tak

Nie

Jeśli tak to jaką? *

Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności?*

Tak

Nie

Z uwagi na?*

niepełnosprawność intelektualną

zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu;

choroby narządu wzroku;

niepełnosprawność ruchową;

choroby neurologiczne;

zaburzenia ze spektrum autyzmu;

Inne

Jeśli inne to jakie? *

Jak określiliby Państwo rozwój mowy dziecka?*

Dziecko komunikuje się pełnymi zdaniami, ma bogate słownictwo, poprawnie je wypowiada;

Dziecko komunikuje się prostymi zdaniami;

Dziecko komunikuje się prostymi zdaniami, popełnia błędy gramatyczne;

Dziecko komunikuje się pojedynczymi słowami, nie tworzy zdań;

Dziecko nie komunikuje się za pomocą słów, do komunikacji używa dźwięków/gestów;

Jaki jest język ojczysty dziecka?*

polski

angielski

ukraiński

rosyjski

inny

Jaki inny język? *

Jak określiliby Państwo umiejętności adaptacyjne dziecka? *

Dziecko nie wykazuje trudności w przystosowywaniu się do różnych (w tym nowych) sytuacji, skutecznie porozumiewa się oraz współpracuje z innymi;

Dziecko potrzebuje czasu w przystosowywaniu się do nowych sytuacji (miejsc, nowych osób). Zazwyczaj ma trudność z podjęciem współpracy;

Dziecko ma problemy z przystosowaniem się do różnych sytuacji. Wymaga obecności opiekuna;

Dodatkowe uwagi

Zapoznałem się ze Statutem Poradni i akceptuję jego treść *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb działalności IWRD *

Administratorem danych osobowych jest Instytut Wspomagania Rozwoju Dziecka z siedzibą przy ul. Malczewskiego 139, 80-114 Gdańsk. Z Administratorem danych można się skontaktować poprzez adres email: biuro@iwrd.pl, telefonicznie pod numerem 58 341 44 41 lub pisemnie pod adresem: Instytut Wspomagania Rozwoju Dziecka, ul. Malczewskiego 139, 80-114 Gdańsk. U Administratora danych osobowych został wyznaczony Inspektor ochrony danych, z którym można się skontaktować poprzez email: iod@iwrd.pl lub pisemnie na adres: Instytut Wspomagania Rozwoju Dziecka, ul. Malczewskiego 139, 80-114 Gdańsk, z dopiskiem „Inspektor ochrony danych”. Z Inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. Dane będą przetwarzane w celu zgłoszenia dziecka na zajęcia i zawarcia i realizacji niniejszej umowy. Dane mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie Administratora. Podmiot przetwarza dane na podstawie umowy z Administratorem i wyłącznie zgodnie z poleceniami Administratora. Dane osobowe będą przechowywane przez okres zależny od celu przetwarzania. Administrator zapewnia prawo dostępu do danych oraz prawo żądania ich sprostowania, ich usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania. W zakresie, w jakim dane są przetwarzane w sposób zautomatyzowany w celu zawarcia i wykonywania umowy przysługuje prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od Administratora danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego. Można przesłać te dane innemu administratorowi danych. Przysługuje również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych. W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z Administratorem danych lub z Inspektorem ochrony danych. Dane kontaktowe wskazane są wyżej. Podanie danych osobowych jest dobrowolne ale niezbędne w celu będą przetwarzane w celu zgłoszenia zawarcia i realizacji niniejszej umowy.

Wyślij