Półkolonie letnie

Zapis ze strony

Imię i nazwisko dziecka *

Miejsce urodzenia *

Data urodzenia dziecka *

Imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego dziecka *

Adres kontaktowy *

Telefon kontaktowy *

Adres email *

Rozpoznanie u Dziecka (nazwa zaburzenia, rodzaj niepełnosprawności) *

Współwystępujące zaburzenia i problemy zdrowotne

Czy dziecko na stałe przyjmuje leki? Jeśli tak, jakie?

Rodzaj placówki do której uczęszcza Dziecko*

terapia indywidualna (np. w domu/placówce)

przedszkole masowe

przedszkole integracyjne

przedszkole specjalne

szkoła masowa

szkoła specjalna

szkoła integracyjna

Czy Dziecko uczęszczało wcześniej na zajęcia grupowe?*

Tak

Nie

Jakie zajęcia grupowe? *

Rozwój intelektualny (czy Dziecko jest w normie intelektualnej, czy wykazuje opóźnienie i w jakim stopniu?) *

Poziom rozwoju mowy i komunikacji*

dziecko nie mówi

posługuje się słowami

frazami dwu-trzy wyrazowymi

zdaniami

swobodne budowanie złożonych wypowiedzi

Trening toaletowy*

dziecko zgłasza potrzebę skorzystania z toalety

dziecko nie zgłasza potrzeby skorzystania z toalety

samodzielnie korzysta z toalety

wymaga wsparcia podczas korzystania z toalety

nie zostało odpieluchowane

nie nosi pieluchy, ale zdarza się moczenie

Posiłki*

dziecko nie ma specjalnej diety

dziecko ma dietę bezglutenową

dziecko ma dietę bezmleczną

Zainteresowania Dziecka, ulubione zajęcia *

Co Państwa zdaniem, na chwilę obecną, stanowi największą trudność w funkcjonowaniu Dziecka, na którą trzeba by szczególnie zwrócić uwagę?

Dodatkowe uwagi/ważne informacje na temat dziecka *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb działalności IWRD *

Administratorem danych osobowych jest Instytut Wspomagania Rozwoju Dziecka z siedzibą przy ul. Malczewskiego 139, 80-114 Gdańsk. Z Administratorem danych można się skontaktować poprzez adres email: biuro@iwrd.pl, telefonicznie pod numerem 58 341 44 41 lub pisemnie pod adresem: Instytut Wspomagania Rozwoju Dziecka, ul. Malczewskiego 139, 80-114 Gdańsk. U Administratora danych osobowych został wyznaczony Inspektor ochrony danych, z którym można się skontaktować poprzez email: iod@iwrd.pl lub pisemnie na adres: Instytut Wspomagania Rozwoju Dziecka, ul. Malczewskiego 139, 80-114 Gdańsk, z dopiskiem „Inspektor ochrony danych”. Z Inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. Dane będą przetwarzane w celu zgłoszenia dziecka na zajęcia i zawarcia i realizacji niniejszej umowy. Dane mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie Administratora. Podmiot przetwarza dane na podstawie umowy z Administratorem i wyłącznie zgodnie z poleceniami Administratora. Dane osobowe będą przechowywane przez okres zależny od celu przetwarzania. Administrator zapewnia prawo dostępu do danych oraz prawo żądania ich sprostowania, ich usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania. W zakresie, w jakim dane są przetwarzane w sposób zautomatyzowany w celu zawarcia i wykonywania umowy przysługuje prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od Administratora danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego. Można przesłać te dane innemu administratorowi danych. Przysługuje również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych. W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z Administratorem danych lub z Inspektorem ochrony danych. Dane kontaktowe wskazane są wyżej. Podanie danych osobowych jest dobrowolne ale niezbędne w celu będą przetwarzane w celu zgłoszenia zawarcia i realizacji niniejszej umowy.

Wyślij